안전성 정보 보고 | 연구자 & CRC | 화순전남대학교병원 임상시험센터

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보고자정보	보고기관(부서)
	보고자성명
	보고자연락처
의료기기정보	품목명(등급)
	형명 (모델명/상품명)
	제조사
	수입사
	구입처(구입년도)
	제조번호 (S/N 번호,Lot번호)
	인체이식형 의료기기 유무	유 무
환자정보	이름(이니셜)
	나이
	성별	남 여
	진단명 (특이사항)
	구분	입원 외래
안전성정보	발생기간	발생일 인지일 현재 진행중
	세부내용
	경과 및 후속 조치
첨부자료